Patienten- und Fachinformation

 

 

 

 

 

 

Ihre Gesundheit nehme ich persönlich

 

 

 

 

 

 

 

Erkrankungen des arteriellen Gefäßsystems sind nicht zuletzt aufgrund der demografischen Entwicklung mit gestiegener Lebenserwartung und der weiten Verbreitung der klassischen Risikofaktoren wie falscher Ernährung, Rauchen, Bluthochdruck und  Diabetes im Ansteigen begriffen. Folgeerscheinungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Verlust einer Extremität ("Raucherbein“) stellen Folgen dar, die nicht nur für die Betroffenen und deren Angehörige beträchtlich sind,
sondern auch sozioökonomisch von großer Bedeutung sind (Pflegekosten,
Rehabilitation, Ausgliederung aus dem Arbeitsprozess).

 

Bemerkenswert ist die Tatsache, dass Erkrankungen des peripheren Gefäßsystems oft sehr spät erkannt werden, weil erst dann Symptome auftreten, wenn die Erkrankung weit fortgeschritten ist. Aus diesem Grund sind regelmäßige Untersuchungen der Gefäße vor allem dann zu empfehlen, wenn Risikofaktoren wie familiäre Belastung, Rauchen, Bluthochdruck oder Diabetes bestehen.

 

Auch ist eine periphere Gefäßerkrankung häufig begleitet von Erkrankungen weiterer Gefäßregionen wie etwa am Herzen oder an den das Gehirn versorgenden Gefäßen.
Somit ist ein Durchblutungsproblem am Bein häufig ein Indikator für weitere
drohende Erkrankungen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall und sollte immer Anlass
zur eingehenden internistischen und / oder gefäßmedizinischen Abklärung geben,
damit diese Erkrankungen rechtzeitig durch entsprechende Behandlung verhindert
werden können.

 

Aus diesem Grund ist zur Betreuung von Patienten mit Gefäßerkrankungen die fachübergreifende Zusammenarbeit von Praktischen Ärzten und Fachärzten im niedergelassenen Bereich (Hausärzte) mit den Fachdisziplinen im Spitalsbereich wie
Gefäßchirurgie, radiologischer Diagnostik und interventionelle Radiologie,
Innerer Medizin mit deren Sonderfächern Nephrologie, Kardiologie, Pulmologie,
Diabetologie, Geriatrie aber auch Neurologie und Orthopädie unumgänglich.

 

 

Fachinformation

 

Epidurale Neurostimulation (SCS)

In Fällen, bei denen
eine Gefäßrekonstruktion oder interventionelle Therapie nicht möglich ist,
meist bei Verschluss der cruralen und pedalen Stammarterien kann in geeigneten
Fällen die epidurale Neurostimulation (spinal cord stimulation, SCS) eine
Verbesserung bis hin zum Erhalt einer amputationsgefährdeten Extremität
bringen. Diese ursprünglich aus der Schmerztherapie kommende Behandlungsmethode
kann durch Beeinflussung zentraler nervaler Steuerungsprozesse durch
elektrische Stimulation der afferenten Hinterstrangfasern im Rückenmark zu
einer Erweiterung der Kapillargefäße im abhängigen Abschnitt (für die untere
Extremität in Höhe der Segmente T 12 / L I) und damit zur Verbesserung der
Durchblutung führen 7. Der Patient spürt im behandelten Areal ein leichtes
Kribbeln bis Wärmegefühl. Er kann dies selbst nach Durchführung der
Grundprogrammierung durch den Behandler mit einem telemetrisch funktionierenden
Programmiergerät in der Intensität steuern.

 




 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 





Epidurale Rückenmarkstimulation; implantierbarer
Stimulator und Patientenprogrammiergerät (Synergy, Medtronic®)

 

Diabetisches Fußsyndrom

 

Das diabetische Fußsyndrom ist eine noch immer oft unterschätzte Komplikation des Diabetes mellitus. Einer von vier Diabetikern erfährt irgendwann im Verlauf seiner
Erkrankung eine Komplikation im Bereich der Füße. Nach aktuellen statistischen
Angaben betrifft dies bei ca. 300.000 Diabetikern in Österreich immerhin 75.000
Personen. 70 % aller nicht als Traumafolge durchgeführten Amputationen betrifft
Diabetiker.

 

Wenn ein diabetisches Fußsyndrom einmal aufgetreten ist, ist die Behandlung meist
langwierig, aufwändig und nicht zuletzt auch teuer. Es gibt Schätzungen, wonach
in Industrieländern 6 bis 9% der Gesamtausgaben im Gesundheitssystem auf die
Behandlung des diabetischen Fußes entfallen. Die Spitalskosten bei Diabetikern
können bis zu 75% zu Lasten der Behandlung (und Rehabilitation) bei
diabetischem Fußsyndrom gehen. Ursachen für die Entstehung von diabetischen
Fußläsionen sind einerseits die diabetische Neuropathie mit teilweisem oder
gänzlichem Verlust der Sensibilität und somit eines wichtigen Schutzmechanismus
gegen Verletzungen meist infolge von Fehlbelastung und Druckstellen durch nicht
passendes Schuhwerk sowie Deformitäten im Bereich des Fußskelettes durch
Beeinträchtigung der motorischen Innervation der Fußmuskulatur und andererseits
die Durchblutungsstörungen im Rahmen der diabetischen Mikro- und
Makroangiopathie. Dazu gesellen sich beim Diabetiker durch die gestörte
Immunabwehr häufig Infektionen.

 

Die Diagnose der diabetischen Neuropathie wird noch immer sehr spät und meist erst durch Auftreten einer dadurch bedingten Wundproblematik gestellt. Dasselbe gilt leider auch für die Diagnostik von Durchblutungsstörungen beim Diabetiker,
zumal eine typische Claudicatio intermittens als erstes Anzeichen einer
ischämischen Erkrankung beim Diabetiker oft nicht vorhanden ist und diese erst
im Stadium der kritischen Ischämie (Stadium III oder IV nach Fontaine) entdeckt
wird.

 

Prävention

 

Eine bedeutende Rolle in der Verhinderung von Komplikationen spielt eine effiziente Prävention.

 

1. Bewusstmachen der
Problematik beim Patienten und Angehörigen

 

2. Fußpflege am
besten durch professionelle Pediküre mit Zusatzausbildung zur Behandlung des
diabetischen Fußes

 

3. Schuhwerk –
niemals barfuss gehen; darauf achten, dass keine Druckstellen durch den Schuh
entstehen; spezielle Diabetikerschuhe sind im Fachhandel erhältlich (auch zu
durchaus erschwinglichen Preisen)

 

4. regelmäßige
Kontrolle der Füße im Rahmen der hausärztlichen Langzeitbetreuung des
Diabetikers

 

5. frühzeitiges
Reagieren bei Auftreten von Wunden



 

Behandlungsstrategien

 

1. Lokaltherapie
(Wundmanagement)

 

2. Entlastung (Entlastungsschuh,
Einlagen bzw. orthopädisches Schuhwerk, Gehhilfen wie Stützkrücken oder
Gehbock, Gipsverband, Bettruhe)

 

3. Behandlung der
Ischämie (interventionelle Radiologie, Gefäßchirurgie, Prostaglandine,
epidurale Stimulation)

 

4. Behandlung der Neuropathie
(Medikamentös)

 

5. Behandlung
etwaiger Infektionen (Antibiotika , chirurgische Therapie)

 

 

Venenchirurgie

 

Auch in der Venenchirurgie  ( Krampfadern- Varizenchirurgie ) geht der Trend der letzten Jahre hin zu schonenderen weniger
invasiven Eingriffen mit dem Vorteil einer geringeren perioperativen
Morbidität. Die endovenöse Lasertherapie der Stammvenen ( V. saphena magna und
parva, EVLT ) führt in geeigneten Fällen zur Schrumpfung und Obliteration durch
thermische Energie, welche mit einer Lasersonde nach Punktion meist im Knöchelbereich in die Vene abgegeben wird. Mehrere Studien haben gezeigt, dass postoperative Schmerzen und Hämatome sowie Parästhesien im Vergleich zum Venenstripping in geringerer Häufung auftreten. Wir kombinieren bei Insuffizienz der Crosse in der Leiste die Lasertechnik immer mit einer exakten Crossektomie.

 

Limitiert wird der Einsatz des Lasers bei Stammvarikose durch den Durchmesser ( max. ca. 10 mm ) und etwaig stark geschlängelten Verlauf einer varikösen Stammvene. Bei der Entfernung von Seitenastvarizen kommt die schonende Technik der Miniphlebektomie nach Varady zur Anwendung , bei der variköse Seitenäste mit
einem feinen Häkchen nach Stichinzision entfernt werden. Der Vorteil dieser
Methode liegt in der Zielgenauigkeit der behandelten Venenabschnitte, was dazu
führt, dass umgebendes Gewebe kaum traumatisiert wird und damit subcutane
Vernarbungen und unerwünschte Hautverhärtungen und -verfärbungen hintangehalten
werden.

 

 

Chirurgie der extracraniellen Hirnarterien

 

Ischämische Hirninfarkte mit tödlichem Ausgang oder bleibender Behinderung des Patienten sind mit einer Häufigkeit von ca. 17.000 Fällen pro Jahr in Österreich ein
häufiges Ereignis. Extracranielle A. carotis Stenosen sind in bis zu 20 % die
Ursache für die Entstehung von ischämischen Insulten. Bei signifikanten
Stenosen (70% Lumeneinengung) steigt das Schlaganfallrisiko auch bei zuvor
asymptomatischen Patienten deutlich an (bis 12 % Insultrate binnen 5 Jahren lt.
ACST und ACAS Studie). Bei symptomatischen Patienten ist das Insultrisiko ungleich
höher (ca. 24 % binnen 2 Jahren, NASCET Studie). Etwa die Hälfte der operierten
Patienten sind asymptomatisch, die Erkrankung wurde in vielen Fällen zufällig
durch Ultraschalluntersuchungen entdeckt und es ist nach wie vor von einer
hohen Dunkelziffer nicht erkannter Carotisstenosen auszugehen.

 

Die operative Behandlung der signifikanten Carotisstenose trägt einen wichtigen Teil zur Schlaganfallprophylaxe dar. Der protektive Effekt konnte in zahlreichen Studien
in den letzten Jahren gut belegt werden 1-4. So konnte bei symptomatischen
Patienten statistisch nachgewiesen werden, dass durch 1000 Operationen ca. 200
Schlaganfälle verhindert werden können. Bei asymptomatischen Patienten beträt
dieser Effekt noch immer ca. 60 verhinderte Schlaganfälle durch 1000
Operationen.

 

Dieser positive Effekt ist sehr stark abhängig von der Qualität der operierenden Institution.
Daher eignet sich die Carotisoperation gleich aus mehreren Gründen als
Gradmesser bzw. Qualitätsindikator für eine gefäßchirurgische Versorgungseinheit.
Die Operation ist ein seit vielen Jahren standardisierter Eingriff, der in den
meisten Fällen elektiv nach entsprechender Vorbereitung und Abklärung des
Patienten erfolgen kann. Das Ergebnis ist eindeutig und einfach messbar und
wird durch die wichtigsten Parameter perioperativer Schlaganfall und
perioperative Sterblichkeit festgelegt. Die Obergrenzen dieser Komplikationen
in einer Institution sollten dabei 3 % nicht überschreiten, um einen
signifikanten prophylaktischen Effekt zu garantieren. Diese Ergebnisse werden
seit 2003 neben weiteren medizinischen Parametern bei allen Patienten mit
Carotiseingriffen lückenlos und prospektiv in einem Register erfasst .

 

Eine Indikation zur
Carotisoperation ist in jedem Fall gegeben bei 70 % igen bis 99% igen
filiformen) symptomatischen Stenosen (dh. nach TIA, ischämischer ipsilateraler
Insult auch in der Frühphase, Evidenzgrad I A). Bei asymptomatisch Stenose
besteht grundsätzlich auch eine Operationsindikation bei einem Stenosegrad >
70% bis 99 %. Hier ist das perioperative Risiko allerdings gegen den zu
erwartenden protektiven Effekt des Eingriffes wie oben erwähnt abzuwägen. Die
kombinierte Komplikationsrate (Insult / Mortalität) einer Institution sollte
bei asymptomatischen Patienten unter 3 % liegen, um einen signifikanten
protektiven Effekt zu erzielen.

 

Alternativ zur
offenen Rekonstruktion der Carotiden gibt es seit einigen Jahren die
Möglichkeit der stentgeschützten PTA als minimal invasive Methode der
Revaskularisation. Die bisher vorliegenden Daten haben allerdings keinen
Vorteil gegenüber der offenen Rekonstruktion ergeben 5, sodaß zurzeit die
offene Methode noch immer den Goldstandard darstellt. In unserer Abteilung wird
das Carotisstenting daher lediglich bei Rezidivstenosen nach offener
Rekonstruktion oder bei besonders schwierigen lokalen Situationen wie Z. n.
neck dissection und Bestrahlung im Operationsgebiet sowie bei
Tracheostomapatienten angewandt (sog. „hostile neck“).

 

Periphere arterielle Verschlußkrankheit
(PAVK)



 

In den letzten Jahren hat die Bedeutung minimal invasiver Kathetertechniken (Ballonaufdehnung, PTA +/- Stentimplantationen) meist über Punktion einer Leistenarterie in Lokalanaesthesie deutlich zugenommen. Diese radiologisch interventionellen Therapien sind somit integraler Bestandteil der Gefäßmedizin. Das Hauptziel sowohl der operativen als auch interventionellen Therapie ist der Erhalt kritisch durchblutungsgestörter Extremitäten oder bei bereits eingetretenen
irreversiblen Gewebsschäden zumindest die Minimierung des Gewebsverlustes
(sogenannte minor Amputationen in der Grenzzone des ischämischen Bezirkes nach
Revaskularisation) zur Erhaltung einer möglichst guten Gehfunktion.

 

In der klassischen offen gefäßchirurgischen Behandlung unterscheidet man die Desobliterationstechniken wie Thrombektomie / Embolektomie bzw. Thrombendarterektomie (TEA) von den Bypassverfahren. Dabei werden als Ersatzgefäße aufgrund der besseren Funktionsergebnisse autologe Gefäßtransplantate bei Rekonstruktionen am Bein
immer bevorzugt. Verwendet wird als Transplantatvene in erster Linie die V.
saphena magna, alternativ die V. saphena parva. Sollte keine geeignete autologe
Transplantatvene zur Verfügung stehen (z.B. wegen Varikose, chronische
Phlebitis, Z. n. Varizenstripping, Z. n. Coronarbypassoperation), werden
Gefäßprothesen aus Kunststoff (z.B. Gore Tex®, Dacron) oder aus
biosynthetischem Material (Polyester mit ovinem Kollagen) verwendet. Die
Entscheidung, welches Verfahren im Einzelfall das geeignete ist, ist immer
individuell anhand der Morphologie des Verschlußprozesses und unter
Berücksichtigung etwaiger Begleiterkrankungen des Patienten zu treffen. Als
Entscheidungshilfe hat sich das Konsensuspapier der Fachgesellschaften zur
Behandlung der peripheren Verschlusskrankheit bewährt (TASC II, 2007,
Transatlantic Inter Society Consensus for the Management of POD).

 

Die Anzahl der Majoramputationen (oberhalb des Sprunggelenkes) haben sich in den letzten Jahren am LKH Villach signifikant reduziert bei gleichzeitigem Anstieg der
Minoramputationen (funktionserhaltende Grenzzonenamputation am Fuß meist nach
vorangegangener Revaskularisation). Dies bedeutet, dass es immer häufiger
gelingt, nach entsprechender Revaskularisation die Extremität in Länge und
Gehfunktion zu erhalten.

 

 

 

Dialyseshuntchirurgie und Portsysteme

 

Einen speziellen Bereich der Gefäßchirurgie stellt die Dialyseshuntchirurgie einschließlich der Herstellung zentraler Perm Cathsysteme zur Bereitstellung eines funktionell suffizienten Gefäßzugangs zur Hämodialyse dar. Auch hier wird nach Möglichkeit angestrebt, eine arteriovenöse Verbindung unter Verwendung autologer Venen herzustellen. Dies geschieht vorzugsweise am distalen Unterarm (Ciminofistel
zwischen A. radialis und V. cephalica ) oder alternativ zwischen A. cubitalis und
V cephalica im Bereich der Ellenbeuge. Von der Funktionalität und
Infektionsgefährdung sind diese autologen Shunts bei entsprechend guter
Dimension der Gefäße allen Kunststoffshunts überlegen. Wenn die Herstellung
eines autologen Shunts aufgrund anatomischer Gegebenheiten oder entsprechender
Vorbelastung der Venen durch die bei Dialysepatienten unvermeidbar häufigen
Venenpunktionen nicht möglich ist, stehen uns zur Herstellung von
Prothesenshunts spezielle Kunststoffprothesen meist aus Gore Tex® bis hin zu
biosynthetischen Prothesen aus ovinem Kollagen verstärkt mit Polyesternetz zur
Verfügung. Meist werden diese Kunststoffshunts am Unterarm mit Gefäßanschluß in
der Ellenbeuge ( A. u. V. cubitalis ) angelegt.

 

Sollte an den bisher genannten Lokalisationen keine Shuntanlage mehr möglich sein, stehen uns zahlreiche Varianten mit Gefäßanschlüssen im Bereich Oberarm, Axilla bis cervikal bzw. an den Leisten und Oberschenkelgefäßen zur Verfügung.

Wenn keine dieser Optionen möglich ist, stellt die Implantation eines Perm Caths meist über die V. jugularis interna eine gute Alternative als dauerhafter Dialysezugang dar.
Zur Vermeidung von septischen Komplikationen werden diese Katheter über eine
längere Strecke subcutan verlegt und dichten an der Austrittstelle mittels
eines Kunststoffcuffs ab, der fest in das umgebende Gewebe einwächst.

 

Eingriffe im aortoiliakalem und viszeralem
Gefäßabschnitt

 

Unser Leistungsangebot beinhaltet auch Eingriffe im aortoiliakalem Gefäßabschnitt
inkl. ausgewählter Eingriffe im Bereich der Viszeralarterien. Auch in diesen
Gefäßabschnitten hat die Weiterentwicklung der interventionellen Techniken in
vielen Fällen dazu geführt, dass größere chirurgische Eingriffe vermieden
werden können, was vor allem bei Patienten mit oft mehreren Begleiterkrankungen
zu einer deutlichen Risikoverminderung geführt hat. In der Behandlung von
arteriellen Verschlußprozessen des aortoiliakalen Abschnittes haben die minimal
invasiven Interventionen (PTA +/- Stent) zahlenmäßig die offenen Operationen
bereits überholt. Die Möglichkeit einer interventionellen Behandlung
aortoiliakaler Aneurysmen (Aortoiliacaler Stentgraft, endovascular aortic
repair, EVAR) hängt unter anderem von Lokalisation und anatomischen Kriterien
des erkrankten Gefäßabschnittes ab. Die Eingriffe werden nach entsprechender
Planung und Maßfertigung der Endoprothesen elektiv gemeinsam von
Interventionellen Radiologen und Gefäßchirurgen im Gefäßchirurgischen
Operationssaal durchgeführt. Somit ist im Bedarfsfall auch für die seltene
Notwendigkeit eines Umstiegs auf die offene operative Rekonstruktion vorgesorgt.

 

 

Bemerkenswert ist die Tatsache, dass bei 31% aller bei uns wegen infrarenalen Aortenaneurysma operierten Patienten das Aneurysma bereits rupturiert ist und damit die
Prognose bei diesen Patienten naturgemäß deutlich ungünstiger ist. Das heißt,
dass die Dunkelziffer nicht erkannter Aortenaneurysmen in unserer Region noch
immer sehr hoch dürfte. Dabei kann die Diagnose eines Aortenaneurysma von
relevanter Größe (maximaler Durchmesser > 5 cm) in den meisten Fällen
klinisch (Palpation einer pulsierenden Expansion im Abdomen) und durch nicht
invasive bildgebende Verfahren wie Sonografie bzw CT des Abdomens relativ
einfach gestellt werden.